Plano de Saúde

Empresas podem optar por planos ou apólices de seguro para seus funcionários, por meio de contratos coletivos empresariais. Este tipo de benefícios presta assistência à saúde da população que possui vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica que contratou o plano.

Os Planos de Saúde Empresariais possuem regras específicas que definem o período de carência, a abrangência dos serviços e as condições de permanência no plano de funcionários aposentados e demitidos sem justa causa. O contrato pode ser personalizado, de acordo com as necessidades da organização demandante.

Os documentos necessários para cotar esse tipo de plano são:

• Relação de todos os beneficiários (funcionários, dependentes e agregados) do plano, com as respectivas idades;
• Lista do quadro de pessoal da empresa, com a distribuição dos funcionários por município de residência ou trabalho; e
• Discriminação dos pontos que devem constar na apólice, como tipo de acomodação, valores de reembolso etc.

Por que contratar?

Vantagens do plano empresarial

O contrato coletivo de saúde tem características diferentes do produto individual, favorecendo redução do custo da mensalidade pelo maior número de membros, em função da diluição do risco entre os participantes.

É um contrato que oferece várias possibilidades de cobertura e condições de atendimento à saúde, de acordo com as necessidades de cada empresa ou instituição. Dependendo do número de integrantes e da forma de custeio do plano, a formulação dos contratos coletivos é diferenciada. Poderão ser oferecidas maiores vantagens, como ausência de carências e eliminação da cobertura parcial temporária, etc.

No caso de empresas com filiais em outras cidades e estados, é vantajoso concentrar a totalidade de seus funcionários em uma operadora com atuação nacional. Dado o volume de beneficiários, operadoras com esse perfil têm condições de reduzir os custos do plano de saúde em comparação ao de outras regionais.

Carência

Em organizações com 30 participantes ou mais, na assinatura do contrato entre a empresa empregadora e a operadora do plano de assistência à saúde, o beneficiário tem até 30 dias para ingressar no plano com isenção de carência e sem precisar se submeter, no caso de doenças ou lesões preexistentes, à cobertura parcial temporária – CPT ou ao agravo (acréscimo no valor da mensalidade).

Já os novos funcionários e seus dependentes têm condições idênticas às dos beneficiários iniciais, desde que ingressem no plano no período de 30 dias, a contar de sua admissão na empresa.

Se o ingresso no plano ocorrer depois desses períodos, nas duas situações, a operadora poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária. Para consultas, exames, internações e cirurgias, o prazo máximo permitido pela lei é de 180 dias, enquanto para partos a termo, 300 dias. Prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo também podem ser exigidos em planos empresariais com 29 ou menos participantes.

Coberturas

A cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos).

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar uma cobertura que se encaixe no orçamento da empresa.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:

• Época da contratação;
• Segmento de cobertura assistencial;
• Tipo de acesso à rede de serviços; e
• Cláusulas de carência, inclusive para urgência e emergência, de agravos e de cobertura parcial temporária, que diferenciam o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.

Coparticipação

É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta, exame ou internação). A coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. No caso de internação, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

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